2018天水事业单位卫生类医学基础知识：诊断学部分(2)

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　　※叩诊音

　　叩诊音，叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。

　　1.清音：是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100～128次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

　　2.浊音：是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。

　　3.鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

　　4.实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。

　　5.过清音：介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。

　　【习题】下列叩诊为清音的是( )

　　A.大叶肺炎

　　B.正常肺野

　　C.胸腔积液

　　D.肺结核

　　【答案】B

　　※神经精神性呼吸困难

　　1.神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。

　　临床上常见：重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。

　　2.精神性呼吸困难

　　主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。

　　临床上常见：癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。

　　血源性呼吸困难

　　多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。

　　临床常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。此外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。

　　【习题】易发生血源性呼吸困难的疾病有

　　A.一氧化碳中毒

　　B.白血病

　　C.重度贫血

　　D.亚硝酸盐中毒

　　【答案】B

　　※中毒性呼吸困难

　　代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。

　　中毒性呼吸困难临床表现

　　1.有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等;

　　2.出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。

　　中毒性呼吸困难特点

　　1.有药物或化学物质中毒史;

　　2.呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne—Stokes呼吸或Biots呼吸。

　　化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。发生机制如下：

　　1.一氧化碳中毒时，吸入的Co与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难;

　　2.亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧;氢化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。

　　【习题】中毒性疾病所致呼吸困难为

　　A.气道阻塞

　　B.心力衰竭

　　C.尿毒症

　　D.重度贫血

　　【答案】C

　　※心源性呼吸困难

　　主要是由于左心和右心衰竭引起，特别是左心衰竭时呼吸困难更为严重。

　　左心衰竭呼吸特点

　　1.有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等;

　　2.呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻;

　　3.两肺底部或全肺出现湿哕音;

　　4.应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

　　急性左心衰竭临床表现

　　1.夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失;

　　2.重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。

　　右心衰竭临床表现

　　严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。

　　【习题】心源性呼吸困难的主要原因是

　　A.肺循环淤血

　　B.体循环淤血

　　C.气道痉挛狭窄

　　D.呼吸中枢兴奋

　　【答案】A

　　※心悸

　　病因：心脏搏动增强。此原因可为生理性或病理性。其中：

　　1.生理性者见于：

　　(1)健康人在剧烈运动或精神过度紧张时;

　　(2)饮酒、喝浓茶或咖啡后;

　　(3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。

　　2.病理性者见于：

　　(1)心室肥大

　　高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。除此之外，脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。

　　(2)其他引起心脏搏动增强的疾病

　　①甲状腺功能亢进，由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。

　　②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。

　　③发热，基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。

　　④低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。

　　※水肿

　　水肿的分类

　　1.全身性水肿：当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿;

　　2.局部水肿：液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。

　　一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

　　水肿的发病机制

　　1.血浆胶体渗透压降低

　　蛋白质吸收不良或营养不良及伴有大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到2.5±0.5g%或总蛋白量降到5±0.5g%时，就可出现水肿，为全身性。

　　2.毛细血管内流体静力压升高

　　各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水，如心力衰竭时的腔静脉回流障碍则引起全身性水肿。

　　3.毛细血管壁通透性增高

　　血管活性物质、细菌毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水肿即主要由于毛细血管壁的通透性增高，血管神经性水肿和变态反应引起的水肿亦属此机制。

　　4.淋巴回流受阻

　　乳腺癌根治术后，腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿;丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。

　　【习题】下述哪项关于水肿的叙述不正确?

　　A.过多的液体在组织间隙或体腔中积聚称为水肿。

　　B.细胞内液体过多称为积水

　　C.水肿不是独立的疾病

　　D.水肿是许多疾病时一种常见的病理过程

　　【答案】B